膝前十字靱帯断裂 tear of anterior cruciate ligament(ACL)

膝前十字靱帯断裂

Mitsutoshi Hayashi

林 光俊先生

医学博士、日本リハビリテーション医学会専門医、日本整形外科学会専門医、日本リウマチ学会専門医、JOC強化スタッフ、日本体育協会公認スポーツドクター

膝前十字靱帯断裂

膝前十字靱帯断裂は、ノンコンタクトのスポーツでも自損事故的に発症する

疾患の概要

前十字靱帯(ACL)断裂は、スポーツ障害のなかで最も重症度が高い膝の傷害で、選手生命を左右することがあります。コンタクトスポーツでの発生が多く、治療に長時間を要します。中途半端な治療は、かえって治療が長期化して予後は必ずしも良好とならないので注意してください。

原因・発症のメカニズム

機能解剖

ACLの走行は、膝関節内で大腿骨側外側部から脛骨側内側に2束が一体になっています。ACLの機能はスポーツ活動において、ジャンプ、着地、ダッシュ、ストップ、カット、ツイスト(ピボット)などの動作で膝が崩れないストッパー役として発揮されます。膝関節の下腿前方移動と下腿の内旋動揺性(捻り)や、特にピボット時の膝関節を安定させいます。

受傷原因

膝にタックルするコンタクトスポーツに発生しやすく、時にノンコンタクトスポーツバレーバスケのようなジャンプ着地時、膝のピボット強制、床面でのスリップ時などで発症します。

好発種目、性差

アメリカンフットボール、ラグビー(外・後方側からのタックル時など)、スキー、スノーボード(ボードが固定されて膝に回旋が強制される)、柔道、バスケットボール(ジャンプの着地時に人がぶつかってくる)、バレーボール(スリップによる自損)などが挙げられます。実際には膝上のタックルか、膝下か、足が固定されていたかどうかで、靱帯の損傷部位は変化します。バレーボールやバスケットでは女性の発生が多いです。

症状

急性期:外傷により突然発症する痛み、膝関節運動の障害、関節の腫張や血腫、膝崩れ現象(Giving way、足を着いたとき、膝にガクッと力が入らず崩れる)が出現します。2~3週しても痛みが継続する場合は、半月板損傷の合併を疑います。

診断

検査

急性期では関節血腫と関節動揺性が発生します。
徒手検査では前方引出し現象、ラックマンテスト(膝約20度屈曲位)、ピボットシフトテスト(Nテスト)が陽性です。MRI検査は最も有用であり、ACLのみならずほかの靱帯損傷、半月板、血腫、骨損傷なども把握できます。膝関節の動揺性はtelosなどの器械を用いてチェックできます。
 レントゲンは骨折有無の確認に有用ですが、靱帯は写りません。また、関節鏡(内視鏡)検査は最も有用で確実な診断が得られますが、皮膚切開、麻酔など手術手技に準じた侵襲があります。ACL単独での損傷例は少なく、内側側副靱帯損傷や半月板損傷を合併している場合が多いのが特徴です。

前十字靭帯断裂の関節鏡写真

ACL軽度損傷の関節鏡写真。靱帯は弛緩しているものの、形態は保たれている。

治療・リハビリ

治療

原則的には、青年期のアスリートでハイレベルのスポーツ活動を維持する場合は、ACL再建手術が必要です。最近の手術は自分の腱(半腱様腱や骨付き膝蓋腱など)を移植する方法が主流です。 ACLは膝関節内に存在するため、他部位からの側副血行が乏しく断裂すると、直接縫合しても血流が途絶したままで腱が癒合しにくい負の特徴があります。そのため、手術は腱移植による靱帯再建術が主流となっています。また以前流行した人工靭帯による再建術は現在ではあまり行われなくなりました。
保存療法ではギプスや装具で初期より長時間固定する方法があります。
 しかし保存療法は腱が緩みやすくACL自体の機能回復は難しく、治療目的はADL(日常生活動作)回復、膝周辺の筋力維持、強化、競技パフォーマンスの維持であることをご理解ください。受傷初期には膝関節の固定や、徹底したアイシングを行います。

メディカルリハビリテーション

トレーニング中のチェック項目は以下のとおりです。
 (1)日常生活で膝がガクッとする膝崩れ現象がないか、(2)ランニングが可能か、(3)階段昇降が可能か、(4)両足ジャンプが可能か、(5)ダッシュが可能か、(6)片足ジャンプが可能か、を判断してください。
 治療後、運動やスキー中に再び膝崩れが起こらないか、もし起こる場合は、手術治療を考慮して膝の再検査を受けてください。半月板損傷、関節軟骨損傷が合併している危険性があります。

リハビリテーションメニュー

(1)術後2~3週(保存的な場合は受傷後)から、装具装着下で全荷重歩行を開始します。SLR、水中歩行、バタ足、クロール、平泳ぎ、エアロバイクなど、体重負荷が少ないものから始めます。
(2)以上で膝痛や腫れがないことが確認できたら、ランニング、両足踏み切りジャンプ、カーフレイズ、マシンではレッグエクステンション、レッグカール、非荷重で下肢の協調運動(股関節屈曲、膝関節屈曲、足関節背屈→伸展、伸展、底屈)など、次第に膝関節への負担のかかる動作を練習します。
(3)最後に、ハーフスクワット、バランスボード(不安定板)、スライディング(スケーティング)、カーフレイズ、トランポリンなどを用いて膝周辺のバランス感覚を再教育します。
(4)以上で問題がなければ、活動性の高いスポーツを徐々に行ってください。ただし、各々に月単位でのトレーニング期間を要します。

予後

スポーツ競技復帰の有無はさまざまですが、最短6ヵ月と言われますが、実際には早くて8ヵ月、一般的には1年以上を要します。中途半端な治療やリハビリで、関節の緩みが残る症例も多いのが現実です。

Hitoshi Takahashi

髙橋 仁先生

帝京平成大学地域医療学部准教授
日本体育協会公認アスレティックトレーナー、はり・きゅう・マッサージ師

膝前十字靱帯断裂

予防

はじめに

前十字靱帯損傷は、内側側副靱帯損傷や半月板損傷と並んで、膝関節の代表的なスポーツ外傷です。受傷者の年齢層も高校生から中高年にわたり、また活動レベルも余暇スポーツレベルからプロレベルまで多岐にわたります。
 前十字靱帯損傷の治療法には、保存療法と手術療法(靱帯再建術)とがあります。近年では、関節鏡による靱帯再建術を実施する場合がほとんどです。

現場評価・応急処置

タックルなどが原因となる接触型と動作の中で膝をひねってしまう非接触型の損傷パターンがあります。受傷時は膝関節が腫れてくる場合が多く荷重も困難になります。応急処置は、膝関節をシーネ等で固定し、膝関節全体(全面・後面・側面)をアイシングします。その後、なるべく早く専門医を受診します。

リコンディショニング

スポーツ活動中に発生することの多い特徴から、スポーツ復帰には、日常生活復帰を目的としたメディカルリハビリテーションから、スポーツ活動に必要な運動能力を獲得するアスレティックリハビリテーションまでを行う必要があります。  今回は、アスレティックリハビリテーションで術後3か月ほどで行うのステップの基本動作について説明します。ステップの基本動作は、単に動きを慣らしていくだけではありません。動作を行いながら再受傷の予防や前十字靱帯に負担のない動作を覚える(動きをつくる)ことが必要です。動作中は、「膝関節を外反しない」「後方重心にならない」ことをポイントに行います。

つま先と膝とが同じ向きになるようにする

動作中につま先が外側で膝が内側を向いてしまう動作は、膝関節外反を促し、前十字靱帯に負担がかかるので行わないようにします。よって、動作中は常につま先と膝とが同じ向きになるようにします。特に、サイドステップからの切り返しや方向転換をするときは注意しましょう。

ハーキー

導入としてハーキー(脚をその場で速く小刻みに踏む)を行います。ハーキーは左右の足の間隔(スタンス)が広くなり過ぎないように注意します。 股関節と膝関節を曲げて重心が後方に傾かないように低い姿勢を心がけます。

膝前十字靱帯断裂1

動作中は踵をあげ(母趾球に荷重して)股関節と膝関節を曲げて低い姿勢を心がける

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上半身が起き上がってしまう悪い姿勢の例

ストップ動作

ハーキーで小刻みにステップして止まります。画像0641のような“バン!”と足を着くような後方重心のストップ動作は行わないようにします。ストップ動作は、低い姿勢を保ち、小刻みにステップを踏んで止まるようにします。

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1歩で足を着くようなストップ動作は後方重心になりやすい

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ストップ時は膝関節と股関節を曲げて低い姿勢を保つ

サイドステップ

ハーキーから横に移動します。移動する方向の足を踏み出したらすぐに反対の足を引きつけます。その時、つま先と膝は常に前方を向いているようにします。脚を引きずるようなステップやステップが大き過ぎると膝外反の原因となるので行わないようにします。

膝前十字靱帯断裂5

ステップ幅が大きいと方向の膝が外反しやすくなる

バックステップ

姿勢を低く保ち足を後方(進行方向)へ送りながら進んでいきます。姿勢が高くなり後方重心にならないようにします。

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姿勢を低く保ち足を後方へ送る

膝前十字靱帯断裂7

姿勢が高くなり後方重心になっている

動作の組み合わせ

例えば、ハーキー ⇒ ストップ ⇒ サイドステップ ⇒バックステップ のように動作を組み合わせます。特に次の動作に移る瞬間に姿勢がくずれないように注意します。

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